La inversión del Estado dominicano en salud mental solo alcanzó, en su punto más alto, el 0.73% del gasto sanitario total y, por lo tanto, resulta insuficiente para compensar el límite inferior de los costos asociados a la falta de atención de los trastornos psicológicos, reconoce un estudio oficial.
El “Análisis de situación en salud mental y atención primaria en República Dominicana”, de Dinys Luciano, Edna Nadal, Sonia Brito, Martín Negrete e Ivette Contreras bajo el auspicio de Society for Family Health (SFH/PSI), el Ministerio de Salud Pública y Servicio Nacional de Salud (SNS), plantea que invertir en los trastornos asociados a la salud mental podría ser costo-eficiente.
Señala que una mayor inversión tendría potenciales ganancias, debido a la reducción en los años saludables perdidos a causa de los trastornos psicológicos, y a los costos individuales, familiares y sociales que producen. Recuerda que para 2010, la inversión en salud mental constituía solo el 0.61% del gasto sanitario total, “uno de los más bajos en la región, considerando que esta proporción alcanzó para esta misma fecha el 6.04% en Jamaica, el 2.91% en Costa Rica, el 1.61% en Honduras y el 1.46% en Guatemala”.
Según el Atlas de Salud Mental de la OMS, para 2013 el gasto per cápita en República Dominicana en esa área apenas llegó a los US$0.09 (RD$4.09). La inversión per cápita total en salud ese año alcanzó apenas los US$315 (RD$15.57).
En 2017 la inversión en salud mental en el país fue de 0.73% del gasto sanitario, mientras a nivel regional alcanzó el 8%. “Existe una necesidad inminente de atender los servicios de salud mental en República Dominicana”, reconoce el estudio.
Señala que en 2018 el número total de trabajadores con especialización en salud mental en los servicios públicos, para atención ambulatoria y en hospitales, era de 549 (139 psiquiatras y 410 psicólogos clínicos). “La tasa nacional de profesionales de psicología en servicios públicos es de 4 por 100,000 habitantes y la tasa nacional de psiquiatras en servicios públicos es de 1.3 por 100,000 habitantes”, apunta el estudio.
“Aquí, para los sanos, no hay inversión en salud; es muy pobre. El sector está invalidado para dar respuesta a las necesidades de la gente y para los que están trastornados de la conducta, para esos hay menos recursos”, lamenta el presidente del Colegio Médico Dominicano (CMD), Wilson Roa. “La gran mayoría de nuestra población está enferma y eso se refleja en parte en hechos como los feminicidios, porque este es un país que necesita asistencia en la higiene mental”, añade.
Costosos
La recepcionista de un prestigioso centro de salud mental del Distrito Nacional explica que los precios de las consultas rondan entre los RD$3,000 y RD$3,500, “dependiendo el especialista requerido”. “No aceptamos pagos con seguros —dice—, pero emitimos facturas para que usted pueda pedir reembolso a su seguro”.
El presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars), José Manuel Vargas, asegura que las atenciones por problemas de salud mental están excluidas del plan básico de salud (PDSS). Afirma que para las ARS atenderlas, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) debe incluirlas en el plan básico.
El gerente general del CNSS, Rafael Pérez Modesto, reconoce una limitante: “la estructura actual del catálogo del PDSS no está orientada ni hace referencia directa a alguna enfermedad específica y, por ello, no aparece tácitamente nombrada ninguna entidad referente a salud mental”.
“Cabe señalar, sin embargo, que el PDSS contiene una importante cantidad de cobertura relacionadas a las patologías más frecuentes en salud mental. Algunas de estas por ejemplo en medicamentos de uso frecuente como son antipsicóticos de primera y segunda generación, medicamentos neurolépticos, estabilizadores, anticonvulsivos, antidepresivos, entre otros”, dice.
Esos medicamentos, comenta, son utilizados para diversos trastornos, como Depresión Mayor, Obsesivos-Compulsivos, Bipolares, Esquizofrénicos o Esquizoafectivos. “La cobertura en medicamentos ambulatorios inició con RD$3,000 por año por persona y actualmente el afiliado cuenta con RD$8,000 por año”, dice.
Pero la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud asegura que de todas las ARS que manejan el régimen contributivo, solo el SeNaSa incluye la cobertura de consultas para psicología y psiquiatría. De igual manera, solo la ARS estatal cubre hospitalización.
“En el régimen subsidiado, SeNaSa cubre tanto las consultas en salud mental (psicología y psiquiatría), así como la hospitalización y los medicamentos ambulatorios”, dice el titular de Salud Mental, Ángel Almánzar.
Jefrey Lizardo, gerente de Servicios de Salud del SeNaSa, asegura que la institución cuenta con una red de psicólogos y psiquiatras contratados a nivel nacional. Recuerda, sin embargo, que aunque el plan de salud incluye las consultas en el área, excluye muchas de las terapias y los estudios diagnósticos.
El SeNaSa cubre consultas, honorarios a médicos especialistas en emergencia 24 horas, interconsulta para psiquiatría y psicología, así como electro estimulación. “Para salud mental —dice— hay muchas limitaciones en el PDSS, pero hay amplio espacio para avanzar, en particular en el nivel primario”.
La presidenta de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría, Marisol Taveras, asegura que aunque modificaciones recientes a las leyes de seguridad social contemplan la incorporación de los servicios de psiquiatría a la atención primaria en salud, “intereses que históricamente han visto la seguridad social como un negocio impiden que los afiliados dispongan de un catálogo de servicios que incluya las atenciones en salud mental”.
Taveras considera necesaria la inclusión de la cobertura de todos los servicios para favorecer a los ciudadanos que requieren atención en salud mental y aboga porque los usuarios sean vistos como seres humanos. “Porque la enfermedad mental es una condición humana, la cual no la decidimos, solo llega. Todos podemos padecer una enfermedad mental”.
Consultan a curanderos
El estudio analiza la situación sobre salud mental en las provincias Monte Plata, Hermanas Mirabal, Barahona y Puerto Plata, así como en el municipio Santo Domingo Este.
Indica que de 83 proveedores de servicios entrevistados, tres o más de cada 10 respondieron que las personas afectadas por trastornos mentales, neurológicos y por consumo de sustancias (MNS) antes de acudir al centro de salud recurren a un grupo religioso (36%), un curandero o brujo (31%) y a un amigo (30%).
Un 22% acude a un hospital psiquiátrico y un 6% a un centro de salud privado.
Explica que entre 2013-2016, del total de 99,001 casos de atención por salud mental registrados en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave), el 41% correspondía a crisis de ansiedad; el 34% a crisis de depresión; el 21% a alcoholismo; el 2.6% a intento suicida y el 1% a drogodependencia.
“En el año 2015 se registró un incremento significativo de casos en los trastornos MNS analizados, exceptuando los correspondientes a crisis de depresión”, dice.
Para la presidenta de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría la asistencia a curanderos tiene que ver con viejos tabúes que imperan en la sociedad.
“Como país latinoamericano, con una fuerte herencia multicultural, tenemos arraigados en nuestro patrón cultural muchos elementos mágico-religiosos que afectan no solo las prácticas médicas en salud mental sino en todas las ramas de la medicina”, dice Marisol Taveras.
Sostiene que la brecha de atención de los servicios de salud mental promedia alrededor de un 60% en América Latina. “Las últimas estadísticas nos colocan en el tercer lugar de los países latinoamericanos con mayor cantidad de personas con condiciones mentales que no reciben servicios o tratamientos adecuados, con un 82%”, dice.
Ángel Almánzar destaca que “en la Red Pública, los servicios de salud mental son gratuitos aún para aquellos que no tengan ningún tipo de seguro”. “El gasto de bolsillo para aquellos que no tienen seguro subsidiado, va referido a los medicamentos ambulatorios”.
El funcionario resalta que República Dominicana eliminó, desde agosto de 2016, el antiguo hospital psiquiátrico ubicado en el Kilómetro 28 de la Autopista Duarte, que albergaba entonces a 121 enfermos crónicos, para convertir el recinto en el denominado “Centro de Rehabilitación Psicosocial”.
Desde entonces, el Estado prioriza la atención para pacientes críticos en unidades de intervención en crisis (UIC), las cuales operan en distintos hospitales. “Con este paso, a la vez que se dignifica y respeta a la persona, se trabaja para que recobre, en la medida de lo posible, sus habilidades de convivencia hasta lograr su reinserción familiar, social y laboral”, sostiene Almánzar.
“Para ampliar la cobertura de servicios ambulatorios en salud mental, el SNS asumió como política el nombramiento de psicólogos y psiquiatras en aquellas provincias que no cuentan con estos profesionales”, añade.
Pero Wilson Roa entiende que, aunque a veces el hospital psiquiátrico se convertía en un “almacén de seres humanos”, servía al menos como un punto de referencia. “Ahora no tenemos ese punto, pero tampoco el servicio de salud mental garantizado en los hospitales del país”, dice.
Sostiene que para que la eliminación del psiquiátrico sea efectiva, el Estado debe garantizar, por los menos en los hospitales municipales y provinciales, un espacio de atención a la población que requiere tratamientos para la conducta.
Plantea que el servicio de atención primaria, si se logra establecer como manda la ley, podría ayudar con la atención a la población que requiere atención para la higiene mental.
Un 1.62% del PIB
El estudio explica que los años de vida saludables perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) miden la brecha entre la situación de salud actual de un país con respecto al ideal en donde la población vive hasta una edad avanzada sin enfermedad o discapacidad.
“Un país pierde el posible ingreso que estas personas hubieran ganado al estar saludables”, afirma. Sostiene que el costo de los trastornos mentales seleccionados para los fines de estudio (ansiedad, depresión, alcoholismo, drogadicción y Alzheimer) ha ido incrementando cada año, llegando a representar un 1.62% del PIB total de República Dominicana en 2016. Recuerda que según el Censo 2010, del total de la población entrevistada, el 3.9% de los hombres y el 2.6% de las mujeres reportaron tener algún problema de salud mental.
“Entre las personas entrevistadas que declararon que algún miembro del hogar tenía problemas mentales como dificultad permanente, el 6% del total se encuentra en el grupo de 0-14 años; el 3.4%, en el de 15-64 años, y el 2.1%, entre mayores de 65 años”, plantea.
Según los datos recogidos por el estudio, el porcentaje del total de entrevistados que declaró alguna discapacidad mental fue del 18% en Santo Domingo, el 3.6% en Puerto Plata, el 2.5% en Monte Plata, el 2% en Barahona, y el 1.6% en Hermanas Mirabal.
Más servicios
El gerente general del CNSS, Rafael Pérez Modesto, asegura que esa entidad está consciente de la importancia que reviste la salud mental y de la necesidad de incorporar con mayor peso las atenciones orientadas a estas condiciones en los procesos de actualización del PDSS, tomando en cuenta las particularidades de este tipo de enfermedades y de sus intervenciones.
“Especialmente considerando la proximidad de la puesta en operaciones de la Atención Primaria de Salud, que habrá de constituirse en una plataforma para la atención integral de múltiples padecimientos que incluyen la salud mental”, sostiene.
El estudio reseña que Endesa 2013 reveló que 42% de las mujeres de 15 a 49 años y el 61% de los hombres de 15 a 59 años consumió alguna bebida con alcohol en los 30 días anteriores a la encuesta. “El 1% de las mujeres y el 6% de los hombres declaró que ha usado drogas alguna vez”, dice.
