Por: Deivi Moreno
A todos nos ha pasado: que al solicitar una atención médica, confiado en que “tenemos seguro”, aparece un copago que nadie te explicó. O el procedimiento que te indicaron se queda semanas esperando una pre-autorización. O simplemente te dicen que “eso no está cubierto”, sin más detalle.
Lo natural es pensar que las ARS son tacañas, o que los empleados de esta te tienen mala voluntad. Pero la explicación casi nunca está en el stand de servicio de tu ARS. Está en la forma en que el sistema les paga a las ARS.
El buffet de entrada fija
Imagina un resort todo incluido donde pagas RD$1,887.54 en la puerta (este es el per cápita actual) y comes lo que quieras. Para el hotel, tu entrada es un ingreso fijo. Cada plato que te sirves cada trago que te bebes, en cambio, es un costo. El negocio del hotel no es que comas y bebas mucho: es que entres, pagues… y consumas poco o no consumas.
Esta es una versión simplifica del seguro familiar de salud el cual es una realidad mucho más regulada, con catálogos, contratos y un supervisor vigilando. Pero el incentivo de fondo es exactamente ese: cada plato que te sirves reduce la ganancia.
Así funciona el corazón financiero del Seguro Familiar de Salud. Ese número es el per cápita: el monto fijo mensual que las ARS recibe por cada afiliado, fijado por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), sin importar si esa persona se enferma mucho, poco o nada.
Lo mismo por el joven de 25 años que va al médico una vez al año que por el paciente que necesita quimioterapia cada 21 días.
Con ese pago fijo, las ARS deben de cubrir los servicios del Plan Básico de Salud (PBS): consultas, estudios, cirugías, medicamentos de alto costo. Lo que sobra después de cubrir las prestaciones médicas y los gastos administrativos es su margen de ganancia.
La cuenta sale sola, aunque incomode: cada servicio que usas es un costo para tu ARS, no un ingreso. Por eso la pre-autorización que esperas no es un simple trámite: ahí se cruzan el interés financiero de tu ARS y tu necesidad de atención.
Es importante aclara que estamos hablamos de los incentivos que crea el diseño del sistema, no de las intenciones de una ARS en particular. Las negaciones de cobertura responden en su gran mayoría a protocolos o a la falta de documentación, y no a un cálculo financiero disfrazado. Lo que el diseño garantiza es que esa tensión entre costo y atención esté sobre la mesa todos los días.
Lo que ese incentivo produce
Cuando entiendes el modelo, muchas cosas que parecían arbitrarias empiezan a tener lógica:
Los procesos de Pre-Autorización son la forma más directa que tiene la ARS de controlar su costo. Nadie los inventó para molestarte; su función es que ningún servicio caro pase sin revisión.
Las redes de prestadores existen porque las ARS negocian tarifas con clínicas y centros ambulatorios para llevarte a donde tu atención le cuesta menos. Eso también es gestión de su margen.
Y hay un efecto que nadie te ha contado: con un pago igual por todos, el afiliado más rentable es el que menos se enferma. Joven, sano, sin condiciones crónicas. Al fenómeno de competir por atraer a esos afiliados —en ocasiones incluso mediante traspasos irregulares — los economistas de la salud le llaman descreme.
Un sistema que pague un monto fijo por cabeza produce este tipo de comportamientos en cualquier país del mundo. El problema no es la maldad de los actores; es el diseño de los incentivos. Y los diseños se pueden corregir.
Lo que sí puedes exigir
Mientras tanto, como afiliado tienes más herramientas de las que crees:
- El PBS define las reglas del juego. El Plan Básico de Salud o ( PDSS), publicado por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), establece qué está cubierto y con qué copagos debes de pagar. Si un servicio está en el catálogo, es exigible. No es un favor de la ARS: es su obligación.
- Las negativas se reclaman. Si te niegan un servicio cubierto, tienes derecho a una respuesta formal y a reclamar ante tu propia ARS, y ante la SISALRIL. La superintendencia existe precisamente para eso.
- La información es pública. El per cápita vigente, las resoluciones del CNSS y los indicadores de cada ARS están publicados. El sistema es más transparente de lo que parece. Lo que falta es que lo leamos.
Lo que acaba de cambiar (y casi nadie notó)
Una sola regla gobernó el sistema durante 25 años: un pago igual por cada afiliado, sin importar quién fuera. Ese reinado terminó en mayo.
Ahora, donde había un solo número hay veinte: el CNSS aprobó que las ARS reciban montos distintos según la edad y el sexo del afiliado.
Es uno de los cambios más profundos del sistema en dos décadas, y ataca directamente el problema del descreme.
Eso lo explico en el próximo artículo.
