A pesar de los avances en la cobertura y procedimientos de salud para los afiliados a la seguridad social, el gasto de bolsillo se mantiene elevado, superando el 45% en 2024. Entre los principales desafíos del sector salud dominicano se encuentran la reducción de este gasto, el aumento del acceso a servicios médicos y la implementación de un modelo de gestión más preventivo en la atención primaria. Sin embargo, uno de los retos más significativos es la reducción del copago médico y la erradicación del cobro “irregular”, que oscila entre RD$1,000 y RD$4,000 por consulta.
Así lo indicó Elías Pacheco, exdirector de estudios actuariales de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), quien calificó esta práctica como un “fraude al sistema” durante su intervención en el conversatorio “Seguro Familiar de Salud: Panorama Actual”, organizado por el Consejo Económico y Social de Santo Domingo (Codessd) con el apoyo de administradora de riesgos de salud ARS Futuro en el hotel El Embajador. Las palabras de apertura las ofreció Samuel Sena, presidente del Codessd.
Pacheco explicó que en República Dominicana coexisten dos tipos de copagos: el regulado, establecido por la Seguridad Social, y el copago “irregular”, acordado directamente entre médicos y pacientes. “Este último es el que está impactando negativamente en el gasto de bolsillo de los afiliados”, señaló el también consultor y experto en gestión y aseguramiento de riesgos.
Según la Resolución 151-09 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), el copago para consultas debería ser de RD$100 para el afiliado y RD$400 para la ARS; no obstante, esta cuota rara vez se cumple.
Para abril de 2023, el copago promedio del Seguro Familiar de Salud (SFS) en República Dominicana fue de RD$21,674.80 para el Régimen Contributivo. Actualmente, más de 10.5 millones de dominicanos y residentes están registrados en la seguridad social, incluyendo aproximadamente 5.69 millones en el Régimen Subsidiado y más de 4.7 millones en el Régimen Contributivo, incluyendo más de 267,000 dependientes adicionales como padres, suegros e hijos mayores de 21 años.
El financiamiento del SFS se basa en las contribuciones tanto de empleadores como empleados. “Por ejemplo, un trabajador con un salario mensual de RD$21,674.80 aporta un 10.13% al SFS, lo que equivale a RD$2,065.61 mensuales destinados a cubrir su grupo familiar completo; esto representa un desafío financiero considerable para el sistema”, destacó Pacheco durante su presentación.
Para erradicar las prácticas irregulares, Pacheco propone una regulación por parte de Sisalril mediante un listado que identifique a los médicos cuya conducta afecte su permanencia dentro del sistema. Sugiere un sistema similar al modelo estadounidense de licencias. “A cada médico se le asigna una puntuación; por cada demanda negativa se restan puntos. Cuando se agoten sus puntos, no podrá ejercer dentro de la Seguridad Social y ninguna ARS lo podrá contratar”, ejemplifica.
“Todos los médicos desean participar en la Seguridad Social, pero no todos están dispuestos a cumplir con sus exigencias”, añadió Pacheco. En esta línea, también participaron en el panel los doctores Rivera y Luís Giacometti, quienes coincidieron en la necesidad de mejorar el modelo de atención y fortalecer los procesos formativos para los recursos humanos del sector salud.
Ambos enfatizaron la importancia del respeto a las normativas sanitarias y protocolos médicos para regular adecuadamente el uso de recursos y mejorar así la calidad del servicio que recibe la población dominicana.
