En el pasado mes de julio 2025, tuvimos la oportunidad de alertar sobre la imperiosa necesidad de cambiar el modelo de financiamiento del Régimen Contributivo del capítulo de salud de la Ley de Seguridad Social No. 87-01, ya que, este consistía en entregar a las las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) un cápita fijo e igual para todos sus afiliados, sin consideración del perfil de riesgo de los mismos. Producto de ello, se habían creado grandes inequidades entre las ARS, por la simple razón de no haber reconocido el nivel de riesgos diferenciados que presentaban perfiles de sexo, edad y condición de salud tan variados entre tan amplia población de afiliados.
En este sentido, aquel modelo de capitación única se convirtió en una muy negativa máxima: “lo que es igual, sí es ventaja”, y más especialmente ventaja para las ARS con una población de afiliados de bajo riesgo tales como jóvenes empleados o hombres en plena edad productiva, para los cuales su bajo nivel de siniestralidad se convierten en mejores márgenes financieros, en detrimento de las demás ARS que sí concentran una alta cantidad de adultos mayores, o con condiciones de enfermedades crónicas o bien en situación de vulnerabilidad, o sea poblaciones con niveles muy superiores de siniestralidad. Es como si el mismo sistema mandara el mensaje perverso de preferir no atender a las personas de mayor vulnerabilidad, que deberían de ser las primeras en recibir el beneficio de la Seguridad Social.
Fue la razón por la cual, desde entonces, hemos entendido como justa y necesaria (en el sentido más evangélico de estas palabras) la solución lógica planteada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril): eliminar el sistema de cápita uniforme para implementar un nuevo sistema de capitación con tarifas diferenciadas en función del riesgo individual que presente cada afiliado.
Y es la razón por la cual es igualmente justo y necesario aplaudir y celebrar la reciente decisión del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) que mediante su Resolución No. 624-02 aprobó la “Propuesta para la implementación del per cápita por riesgo en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS)”. Se trata de un avance considerable hacia una mayor equidad entre los actores del sistema, pero más importante quizás, un paso fundamental hacia la sostenibilidad financiera del sistema, en momentos cuando se proyecta un rápido e indetenible envejecimiento de la población dominicana.
Como resultado, y así lo explicó Aura Celeste Fernández Rodríguez, gerente general del CNSS: “Las ARS con mayor proporción de adultos mayores o mujeres en edad reproductiva recibirán más recursos, mientras que aquellas con carteras de menor riesgo recibirán menos”.
Gracias a tan trascendental paso de avance, ¡lo que ya no es igual, dejó de ser ventaja!
De acuerdo con estadísticas ofrecidas por la Sisalril, un afiliado mayor de 65 años le cuesta 3 veces más al sistema que el afiliado promedio, mientras, al contrario, un joven de edad entre 6 y 14 años ni supera el 40% del costo de un afiliado promedio, esto ahora lo toma en cuenta la nueva resolución aprobada por el CNSS y que permitirá, de ahí en adelante, alinear finalmente el financiamiento de los planes de salud con las características demográficas y epidemiológicas de la población de cada ARS tomada individualmente, y ya no más como un conglomerado uniforme.
La misma resolución describe como, en base a las informaciones enviadas por todas las ARS a la Sisalril en cuanto a la utilización de sus planes de salud durante el año 2024 y los valores financieros asociados a estos usos, se ha establecido un nuevo per cápita ajustado por riesgo (PCA) segregado por grupos de edad y sexo, asumiendo para cada uno de sus grupos los llamados Factores de Riesgo Individual (Farind). Al procesar toda la información recibida, que corresponde a situaciones reales de las poblaciones afiliadas, se estableció una metodología de tres pasos: i) segregar y acumular los gastos médicos según los grupos de edad y sexo; ii) obtener un per cápita específico para cada combinación edad/sexo; y, iii) calcular un ponderador para cada combinación.
Como resultado, se han obtenido rangos de valores que ahora sí toman en cuenta las realidades y los riesgos de un sistema de salud: el nuevo per cápita oscila desde un valor mínimo de RD$525.21 en el caso del grupo de edad de 12 a 14 años de sexo femenino (entonces el subgrupo de menor riesgo) hasta un valor máximo de RD$5,574.05 para los hombres mayores de 64 años. Ya nada que ver con el per cápita de riesgo único que tenía un valor fijo de RD$1,694.24. Nuevamente se puede decir: ¡lo que ya no es igual, dejó de ser ventaja!.
Sin sorpresa, esta decisión del CNSS ya está enfrentando posiciones contrarias que, sin duda alguna, son el reflejo de quienes habían sido los agraciados de un sistema cuya inequidad no se podía sostener más, y más especialmente en el caso de aquellas ARS que se habían concentrado en las carteras de afiliados de menor nivel de riesgo (sea por edad o por condiciones de salud), lo que les garantizaba niveles de rentabilidad sin relaciones con el riesgo asumido o la calidad de gerencia de sus operaciones.
Finalmente, hay que respaldar también la decisión del CNSS por el criterio de prudencia gradual con la cual entrarán en vigencia estos cambios trascendentales: el artículo 29 de la resolución otorga un plazo de hasta seis (6) meses a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) para implementar todos los cambios pertinentes en el Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR) y en la plataforma de Unipago, plazo que permitirá a su vez a todos los actores del segmento de las ARS adecuarse también a estos cambios, y no menos importante, a que tanto la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA) y la misma Sisalril puedan dar a conocer a la población en general todos los grandes beneficios logrados en favor del sistema de salud de la República Dominicana.
En este sentido, es fundamental recordar que, si bien la sostenibilidad financiera siempre será una condición indispensable a la existencia misma de un sistema de salud más robusto, esta excelente decisión no es un simple ajuste contable, sino muchísimo más: se trata del mejor ejemplo de que se pueden lograr cambios trascendentales en las políticas públicas, sin castigar a los sectores productivos o a la misma población, con incrementos de cargas sociales o de tributos.
Ojalá esta historia de éxito sirva de ejemplo a toda la sociedad en momentos cuando falta poco para reabrir la agenda de reformas estructurales para asegurar: i) la sostenibilidad fiscal de nuestro modelo económico; ii) la aceleración del crecimiento económico para lograr duplicar el tamaño de nuestra economía antes de 2040; y, iii) la inclusión de todos los ciudadanos gracias a un gasto social de mayor intensidad y de mayor calidad, lo que definitivamente incluye al sector salud.
Desde la Sisalril y el CNSS se consagra la salud como un derecho, y no como un negocio. Siendo esta decisión técnicamente correcta, socialmente responsable y políticamente valiente, no puede ser una decisión equivocada. Por eso la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars) tiene toda la razón en saludar esta decisión como “la más trascendental mejora estructural desde la implementación del sistema de seguridad social en salud”.
