[dropcap]L[/dropcap]a Organización Mundial de la Salud (OMS) ubica a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer en sus diferentes manifestaciones; la diabetes y las neumopatías crónicas como las principales causas de muerte. El 68% de las defunciones se dan por padecimientos no transmisibles. En 2012 fallecieron 17.5 millones personas sólo por cardiopatías.
Respecto a República Dominicana, los carcinomas ocupan una mayor ponderación. Según datos del Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia Tavares (INCART), los tipos de cánceres más frecuentes en el país son el de mama, cérvico-uterino, próstata, pulmón, cabeza de cuello uterino y colon. Los tres primeros son los que más muertes causan en hombres y mujeres. Según la OMS, hay más de cien tipos de cánceres.
Las enfermedades de alto costo para el sistema de salud de Estados Unidos por año, según la Agency for Healthcare Research and Quality, son los problemas cardiovasculares (US$95.6 mil millones), cáncer (US$72.2 mil millones), padecimientos mentales (US$72.1 mil millones), la osteoartritis y relacionadas (US$57,000 millones), EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y asma (US$53.7 mil millones), hipertensión (US$47.4 mil millones), diabetes (US$45.9 mil millones), hiperlipidemia: colesterol y triglicéridos (US$38.6 mil millones) y problemas de espalda y columna (US$35,000 millones).
Contrario a lo que sucede en Estados Unidos, para República Dominicana las enfermedades de alto costo y de máximo nivel de complejidad, contenidas en el Grupo 9 del Plan de Servicios de Salud (PDSS), no representan un nivel importante de preocupación financiera.
“Esto de costos es un asunto relativo, porque una enfermedad puede ser altamente costosa y como su frecuencia no es tan alta el efecto no es tan contundente desde el punto de vista económico”, considera José Manuel Vargas, presidente ejecutivo de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS).
Y tiene razón. Las estadísticas de la entidad que agrupa a siete de las 23 ARS, pero que sirven el 70.2% de los afiliados, establecen que en 2014 se ofrecieron 535,410 servicios de gasto mayor o de alto costo, 1.36% de los 39,459,110 prestados a pacientes. En términos económicos equivalen a RD$2,857.5 millones, apenas un 10.5% del total pagado por las administradoras en todos planes, que fueron de RD$27,190.8 millones.
En los primeros seis meses de este año las cifras siguieron la tendencia. De 19,795,653 servicios sólo 321,079 (1.62%) se categorizaron como de gasto mayor o de alto costo. En este período las ARS pagaron, por este concepto, RD$1,640.9 millones, un 10.84% de los RD$15,129.1 millones pagados a médicos, laboratorios y centros de salud.
Los datos establecen que las enfermedades catastróficas no son tales en términos financieros para el sistema de salud, aunque sí lo son para una familia que en forma particular compromete el patrimonio y la estabilidad económica como consecuencia de los altos gastos en que debe incurrir para atender a uno de sus miembros afectados por una de estas dolencias.
El cáncer de mama avanzado, que representa alrededor del 70% de los que recibe el Instituto Oncológico Doctor Heriberto Pieter, cuesta entre RD$1.5 millón y RD$3.2 millones.
En el caso de las administradoras de riesgos de salud agrupadas en la ADARS, los pagos o erogaciones que hicieron a laboratorios y medios diagnósticos en 2014, por 18,101,204 servicios prestados, totalizaron RD$5,725.2 millones, un 21.05%, más del doble de lo que representaron las enfermedades de alto costo en términos financieros.
Los pagos por hospitalizaciones, que se ofrecieron 2,025,048 servicios, totalizaron RD$5,186.2 millones, un 19.07%. Las cirugías, que se hicieron 749,284, representaron RD$3,699.7 millones, un 13.6%. En los primeros seis meses de este año, según los datos de ADARS, los laboratorios y medios diagnósticos, que se reportaron 9.6 millones de servicios en este período, totalizaron RD$3,341.3 millones, un 22.08%, lo cual representa más del doble del monto destinado a gasto médico mayor y enfermedades de alto costo.
Avance
Uno de los logros del sistema fue el aumento a RD$1,000,000 la cobertura de enfermedades de alto costo, más RD$90,000 en medicamentos, lo que implica un bienestar para el afiliado.
“Esto es algo muy beneficioso y más cuando se compara con lo que había antes de iniciar el Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, pues anteriormente era necesario ir a una iguala médica o a una compañía aseguradora”, expresó el presidente de ADARS a elDinero.
Una de las bondades del sistema actual, según Vargas, es que la cobertura incluye a los dependientes en la familia, lo cual no sucedía antes. “Hoy, con sólo estar en una nómina de una empresa formal y ser reportado a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), tú y tus descendientes directos (hijos y esposa) están cubiertos”, indicó.
A su entender, elevar la cobertura de medicamentos de RD$3,000 a RD$8,000 anual representa un avance en términos de acceso para la población de menores ingresos. Para esta decisión, según la resolución 375-02, se agregaron RD$28.54 al costo del per cápita. Destaca que la cobertura adicional de RD$5,000 será otorgada de manera proporcional a los meses que le falten al afiliado completar el año póliza.
Para el aumento del per cápita se tomaron en cuenta diversas variables. Además de la justificación para subir la cobertura por medicamentos, se tomó como referencia la inflación, que significaron RD$44.09 y otros RD$6.24 para otorgar a los menores de un año hasta un millón de pesos para los procedimientos de alto costo. De RD$835.89 el per cápita pasó a RD$914.76, un aumento absoluto de RD$78.87, equivalentes a 9.43%.
“Este sistema ha beneficiado a la población. Y lo podemos ver en los índices. La expectativa de vida de los dominicanos está en 74 años para la mujer y casi en 70 para los hombres. El gasto de los hogares dominicanos en salud ha disminuido de 38%, en 2007, a 21% a la fecha”, explicó Vargas.
El presidente ejecutivo de la ADARS consideró que hay que ponerle freno o controlar a los prestadores de servicios de salud, ya que actúan a la libre, sin controles. En su caso, cuenta, forman parte de un sector que está supervisado de manera electrónica por diferentes esquemas, especialmente por la Superintendencia de Salud y Seguros Laborales.
“Las ARS estamos vigiladas hasta por inspectores presenciales en todas partes, pero los prestadores de salud nadie los controla. Hay muchos que son honestos y muy serios, pero no todos son así. Además, hay que tomar en cuenta que los medicamentos falsificados y/o alterados son estafas al sistema”, explicó.
Según la data, a grandes rasgos, hay 6.5 millones de dominicanos asegurados, pero eso también indica que hay 3.5 millones que no lo están, lo que da pie a la suplantación a través del préstamo de carnés. Dice que hasta que no exista la universalidad esta práctica seguirá sucediendo.
Cuestiona la falta de control expresada en que un procedimiento, el que sea, cuesta 10 en una clínica y en otra 15. Se refiere también a que cerca del 90% de los partos son por cesárea cuando según la Organización Mundial de la Salud (OMS) le media es de 15%. Durante 2014 los miembros de la ADARS destinaron RD$1,565.3 millones por 303,268 nacimientos reportados a sus socios. En enero-junio de este año se pagaron RD$739.5 millones en 97,130 servicios.
Subsidio del sistema
Desde septiembre del 2008, a igual mes del 2015, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales aprobó pagos ascendentes a RD$7,142.1 millones por concepto de subsidios por Maternidad, Lactancia y Enfermedad Común, beneficiando a más de 471,000 trabajadores afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS).
Según la institución estatal, esos subsidios expresan la solidaridad del SDSS y constituyen un pilar importante para la estabilidad laboral, tanto para la trabajadora durante su licencia de parto, como al conglomerado de trabajadores cotizantes cuando padecen alguna enfermedad común o accidente no laboral.
Según el superintendente Pedro Luis Castellanos, durante este período, por medio de la ejecución de los subsidios por lactancia, han sido beneficiados más de 93,000 infantes, hijos de trabajadoras afiliadas al SFS, quienes reciben durante su primer año de vida la ayuda establecida en la Ley 87-01.
Respecto al subsidio por enfermedad común y accidente no laboral, desde septiembre de 2009 la fecha en que fue puesto en ejecución esa prestación, hasta el cierre de septiembre de 2015, se ha pagado RD$1,116.7 millones a favor de 256,441 trabajadores.
