Por: Deivi Moreno
En el artículo anterior vimos cómo funciona el corazón financiero del sistema: por cada afiliado, las ARS recibían un monto fijo mensual (el per cápita) sin importar si esa persona se enferma mucho, poco o nada. El mismo monto por un joven de 25 años que por una persona de 70.
Y vimos la consecuencia silenciosa de ese diseño: si te pagan lo mismo por todos, el afiliado más rentable es el que menos se enferma. La intención de las ARS de concentrar los afiliados jóvenes y sanos, y esquivar a los más costosos, le llamamos descreme.
Pues bien: desde mayo de 2026, esa regla cambió. El per cápita ya no es igual para todos.
Qué cambió exactamente
En octubre de 2025, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó la Resolución 624-02, que entró en vigor en mayo de 2026. Desde entonces, el monto que recibe la ARS por cada afiliado del régimen contributivo depende de la edad y el sexo de esa persona.
Se definieron 10 grupos de edad, cada uno dividido entre hombres y mujeres. Veinte cápitas distintas, que van desde RD$713.46 hasta RD$5,762.30 mensuales. Donde antes había un solo valor RD$1,887.54, ahora la cápita más alta supera en más de ocho veces a la más baja.
Un detalle que se prestó a mucha confusión fue que esto no cambia lo que tú aportas y el pago que realizas por tus dependientes adicionales. Lo que cambia es cómo se reparte entre las ARS los recursos recaudados: el dinero ahora se distribuye según el riesgo esperado de cada grupo de afiliados, en lugar de repartirse por cantidad de carnets.
La lógica es simple y la conoce cualquiera que tenga familia: la salud no cuesta lo mismo en todas las etapas de la vida. En la niñez están las vacunas y los chequeos esporádicos; entre los 20 y los 40 años, las mujeres tienden a demandar más servicios por el embarazo, el parto y sus controles; y a partir de los 60, a veces antes, las enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión empiezan a afectar a un porcentaje cada vez mayor de los afiliados. Los números del propio sistema lo confirman.
Pagar lo mismo por todos era, en la práctica, premiar a la ARS que lograba afiliar jóvenes y castigar a la que concentraba adultos mayores y pacientes crónicos.
Por qué esto ataca el descreme
Piénsalo desde el negocio. Con el per cápita plano, un afiliado de 68 años era un mal cliente: pago fijo, gasto alto. Con la cápita diferenciada, ese mismo afiliado llega con un pago mayor que reconoce su costo esperado.
El objetivo es que ningún tipo de afiliado sea un mal negocio. Cuando el pago refleja el riesgo, a la ARS le conviene más gestionar bien la salud de sus afiliados que andar seleccionándolos. Ahí está el verdadero cambio.
Esto no es un experimento dominicano. Colombia paga a sus administradoras (EPS) una Unidad de Pago por Capitación diferenciada por edad, sexo y zona geográfica desde los años noventa. Los sistemas de salud de países como Alemania, Holanda y Chile usan mecanismos de ajuste de riesgo con la misma idea de fondo: que el dinero siga al riesgo, no al marketing. La experiencia internacional apunta en la misma dirección: el ajuste por riesgo reduce los incentivos a la selección de afiliados, aunque sus resultados dependen del diseño y la vigilancia de cada sistema.
Lo que la reforma no resuelve (todavía)
Aquí toca ser honesto, porque el entusiasmo sin matices puede llevar a conclusiones equivocadas:
La edad y el sexo explican solo una parte del gasto en salud. Dos personas de 55 años pueden costar cantidades muy distintas: una sana y una con diabetes e hipertensión. Los sistemas más avanzados ajustan también por condiciones de salud diagnosticadas, además de la demografía. La Resolución 624-02 es un primer paso en la dirección correcta. Pero es eso: un primer paso.
Y todo mecanismo nuevo crea incentivos nuevos. La pregunta que los expertos nos hacemos ahora es cómo se comportarán las ARS bajo las nuevas reglas de juego, y si el regulador tendrá la capacidad de monitorearlo.
Qué debes vigilar tú como afiliado
- Que afiliarse sea igual de fácil para todos. Si la reforma funciona, una persona de 65 años debería encontrar las mismas puertas abiertas que una de 25. Si escuchas historias de trabas para afiliados mayores, la reforma no está completando su promesa.
- Que el dinero adicional se traduzca en mejora de los servicios. La cápita diferenciada le paga más a la ARS por los afiliados de mayor riesgo, y ese dinero existe para cubrir la atención de esas personas. Si termina engrosando el margen, la reforma se desvirtúa.
- Que la información siga siendo pública. Los montos de la cápita diferenciada, igual que el per cápita anterior, son información publicada por el CNSS y la Sisalril. Verifícalo tú mismo: no dependas de que te lo cuenten.
La pregunta que queda abierta
Hasta aquí hemos hablado del dinero: cuánto recibe la ARS por ti y cómo eso acaba de cambiar. Pero falta la otra mitad de la historia: ¿qué garantiza exactamente esa cápita?
Porque tu cobertura no es lo que te dijeron en el mercadeo, ni lo que asumes que “debería” cubrir un seguro. Es un catálogo con nombre y apellido, con zonas grises donde nacen la mayoría de los reclamos.
Qué cubre, qué no, y por qué a veces la respuesta es “depende”: eso lo veremos en el próximo artículo, el que cierra esta serie.
