Como les prometí en el artículo anterior, hoy abordaremos las formas más frecuentes de engaños y fraudes en el mercado asegurador. Lo sorprendente es la cantidad de intentos que se cometen a diario, protagonizados por personas de todos los niveles sociales y en todos los ramos del seguro. Ningún actor del mercado está exento: desde clientes hasta intermediarios y empleados.
Quien más tiene, más puede. Y en el mundo de los seguros, a mayor nivel y escala, las posibilidades y los límites de acción también se expanden. Las personas con más recursos suelen tener también más conocimientos, herramientas y contactos para ejecutar fraudes complejos que, en muchos casos, pasan desapercibidos por los funcionarios de las instituciones aseguradoras.
Uno de los aspectos más preocupantes es que, hasta la fecha, ninguna aseguradora en el país ha llevado a la Justicia a quienes intentan fraudes. Por lo general, cuando detectan el intento, simplemente rechazan el reclamo y el caso se “queda en familia”, sin consecuencias legales. Esta práctica termina fomentando la impunidad.
Una experiencia temprana
Recuerdo una experiencia vivida tras el paso del huracán David (1979), aunque no participé directamente. Yo era nuevo en el negocio, pero el caso me marcó. Un cliente que habíamos inspeccionado no había sufrido daños visibles ni en sus instalaciones ni en su mercancía.
Sin embargo, una semana después del evento, nos sorprendió con un informe que detallaba enormes pérdidas, alegando que algunas láminas del techo se habían desprendido y que las ventanas se habían abierto, permitiendo la entrada de agua que inundó todo el interior. El detalle curioso es que la nave industrial en cuestión no tenía ventanas.
No se discute con el cliente, ni se le puede acusar de mentiroso sin pruebas concluyentes. Así que la reclamación fue presentada a la aseguradora, la cual, a su vez, la envió al reasegurador. Hay que recordar que una aseguradora no puede asumir más del 10% de su capital en cada riesgo; y muchas veces solo son intermediarias, cediendo todo el paquete al reasegurador. En este caso, el reasegurador confió en el criterio (honestidad y transparencia) de la aseguradora cedente y terminó pagando por una reclamación “reestructurada”.
El papel del intermediario
Un cliente puede contratar un seguro directamente con la aseguradora, sin necesidad de un corredor o agente. Sin embargo, lo más común es que haya un intermediario profesional que diseña el programa adecuado para el cliente y lo asesora sobre cómo actuar en caso de una reclamación.
El corredor es, en la práctica, una especie de abogado del asegurado. Por eso, cuando ocurre un siniestro, el cliente suele enviar su reclamación al intermediario, quien la revisa y la presenta a la aseguradora. Sin embargo, aquí es crucial subrayar un punto ético y legal: ningún intermediario que conozca su deber profesional debe convertirse en cómplice de un fraude, presentando reclamaciones falsas o infladas con cifras que no puedan ser comprobadas por un ajustador.
En nuestro país, los siniestros más frecuentes son los accidentes de tránsito. Esto también ocurre en otros países con un parque vehicular amplio; pero nosotros tenemos el triste privilegio de figurar entre las tres o cinco naciones con más accidentes en el mundo, lo cual ya es mucho decir.
La cobertura de automóviles es, sin duda, la más expuesta al fraude. Es aquí donde los engaños son más frecuentes, tanto por parte de particulares como de clientes y personas vinculadas al sistema de seguros.
Existen abogados y gestores inescrupulosos que se dedican a fabricar accidentes ficticios, alterar los relatos, aumentar el número de fallecidos o lesionados, presentar daños inexistentes, falsificar actas policiales o incluso informes del INACIF, entre otras prácticas fraudulentas.
Una de las motivaciones, además de bajar los costos, para la creación del Centro Asistencial del Automovilista (CAA) fue precisamente la necesidad de reducir estos fraudes. Gracias a su implementación, las reclamaciones fraudulentas presentadas a las aseguradoras se redujeron de forma significativa, mejorando así la transparencia y eficiencia del sistema. Seguiremos ampliando en otros artículos.
