En la primera parte de esta serie analizamos los fraudes más frecuentes en los seguros de vehículos, donde lamentablemente se concentra una gran proporción de los engaños en nuestro país. Hoy nos enfocaremos en otras áreas sensibles y no menos afectadas: los seguros de salud, incendios y vida.
El seguro de salud, especialmente cuando es colectivo y pagado por empresas, es uno de los más vulnerables al abuso. En muchos casos, los fraudes no provienen del asegurado, sino de clínicas, laboratorios, farmacias o médicos que alteran diagnósticos, exageran tratamientos o cobran procedimientos no realizados.
Algunos ejemplos frecuentes incluyen:
- Facturación de servicios no prestados.
- Internamientos innecesarios para justificar cobros mayores.
- Uso del seguro de salud por personas que no están cubiertas (prestando de carné).
- Duplicidad de facturas o reembolso por un mismo evento médico.
Esta modalidad ha obligado a muchas aseguradoras a desarrollar unidades especializadas en auditoria médica y antifraude, las cuales revisan los expedientes y patrones de consumo.
Aunque menos frecuentes, los fraudes en pólizas contra incendios suelen tener un alto impacto económico. Un caso típico es el incendio provocado de manera intencional por el propio asegurado, ya sea por problemas financieros, deudas acumuladas o con el objetivo de obtener una ganancia directa del seguro.
Indicadores de alerta en estos casos:
- Incendios fuera del horario de operaciones.
- Ausencia de sistemas de seguridad que sí fueron declarados.
- Mercancías aseguradas por valores inflados.
- Documentación alterada o inconsistente.
- Reclamos abultados. Es muy frecuente que los clientes presenten cantidades mayores.
- Sustituir bienes obsoletos o dañados para provocar pérdidas de mercancías aseguradas.
Estos tipo de fraudes son particularmente complejos de demostrar, razón por la cual se requiere la intervención de peritos especializados y, en muchos casos, una investigación criminal formal.
En el seguro de vida, los fraudes adoptan formas más elaboradas y, a veces, trágicas. Existen casos en que personas falsifican documentos médicos para obtener coberturas que normalmente no les corresponderían, o incluso se han reportado intentos de fingir muertes.
Otros casos incluyen:
- Declaraciones falsas durante la solicitud (ocultando enfermedades preexistentes).
- Cambios sospechosos de beneficiarios poco antes del fallecimiento.
- Certificados de defunción manipulados o emitidos en circunstancias dudosas.
Por eso, las aseguradoras suelen establecer un período de carencia o de “indisputabilidad”, donde pueden investigar a fondo antes de pagar.
Son muchas las acciones y modelos de fraudes, que no solo afectan a los seguros. Hay casos el sector financiero, que por temas de imagen no se hacen públicos o no llegan a la Justicia.
Entiendo que los órganos reguladores, como parte del Estado que son, quien debe velar por el cumplimiento de las leyes, el fortalecimiento de la institucionalidad y protección de la ciudadanía, están obligados a demandar de sus regulados el cumplimiento de los mandatos de la ley, en beneficio de la moral cívica y la paz social.
En mi próximo articulo, intentare abordar los engaños o dificultades que afrontan los clientes de parte de las aseguradoras, o mejor dicho, de algunas aseguradoras.
