Pocos ciudadanos han notado que las administradoras de riesgos de salud (ARS) han reaccionado tímidamente y hasta desinteresadas ante la embestida del Colegio Médico Dominicano (CMD) de no recibir pacientes asegurados de algunas de esas empresas como presión por mejores condiciones.
La razón es sencilla, cuando la clase médica “boicotea” a alguna ARS, en lugar de causarle pérdidas, lo que hace es beneficiarla económicamente, mientras los pacientes (afiliados) son los únicos perjudicados. Lo anterior, que explicaré a continuación, indica que la lucha del CMD va en una dirección equivocada: en lugar de atacar a las ARS debería atacar al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) para que cambien determinadas situaciones.
Ahora viene la explicación de por qué las ARS se benefician y los usuarios se perjudican cuando los médicos se niegan a recibir a sus pacientes afiliados a alguna de ella.
El Sistema Dominicana de Seguridad Social (SDSS) se sustenta de los aportes que cada mes hacen los empleadores y empleados para su Seguro Familiar de Salud (SFS) de todo el dinero acumulado, la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) le entrega a cada ARS un monto fijo mensual conocido como “per cápita” por cada afiliado registrado, es decir por cada trabajador cotizante más sus dependientes. El monto establecido actualmente es de RD$1,490.14.
Entonces, si algún afiliado usa o no el seguro médico en un mes determinado, como quiera la ARS recibe esa cantidad mensual. Si los médicos protestan y no reciben a los pacientes, la ARS recibe por igual sus RD$1,490.14 por afiliado y, al no usarse el seguro en ese mes, ese dinero le rinde más, pues no tuvo que sacar partidas para cubrir la cobertura por el uso del seguro.
Esa es la razón por la que las ARS se benefician más cuando los médicos paran los servicios, pues no reciben reportes de pago de cobertura, toda vez que el paciente no está usando el seguro. ¿Quién es el perjudicado? El asegurado.
Ahora bien, tomando en cuenta el monto de la cápita por cada trabajador y sus dependientes en el régimen contributivo (RC), ¿cuánto está recibiendo las ARS cada mes?
De acuerdo con las estadísticas de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), a septiembre de este año en el RC había 4,592,614 afiliados al RC, de los cuales 4,345,072 (94.6%) son trabajadores y sus dependientes directos. Cuando se multiplica esa cantidad por RD$1,490.14 del per cápita, el resultado es un ingreso de RD$6,474.7 millones mensuales para las ARS.
A eso hay que agregarle los ingresos percibidos por los 247,542 afiliados “adicionales”, es decir, los que no son cónyuge ni hijos de los trabajadores, por los cuales se paga un per cápita más alto (RD$1,512.45); ese monto, multiplicado por los adicionales representa un ingreso de RD$374.4 millones más para las ARS.
En resumidas cuentas, tomando como partida la cantidad de afiliados en el RC a septiembre de este año, cada mes las ARS reciben una partida de RD$6,849.1 millones. Esto es independientemente de que los afiliados usen o no la cobertura del seguro.
De ahí la razón por la cual, cuando los médicos protestan contra una ARS, ésta, en lugar de perder, gana, porque sus afiliados no pueden usar el seguro, mientras su ingreso mensual por el per cápita permanece igual.
Si los médicos quieren que las condiciones de injusticia social en el sistema de seguridad social cambien, deben enfocar sus protestas hacia el CNSS, presionar a los legisladores para que modifiquen la Ley 87-01 y establecer otros métodos más creativos y efectivos de lucha.
Lo que están haciendo actualmente solo contribuye con una mayor afección a los que siempre han sido los más sufridos en esta ecuación: los pacientes, los millones de afiliados, entre trabajadores y sus dependientes, que reciben atención precaria, que deben pagar altas sumas de dinero de diferencia por los servicios (incluso, a los médicos que dicen ser sus defensores) y que ahora tienen la limitante de no poder usar su seguro, mientras las ARS seguro dicen como en los casinos de juegos de azar: “La casa pierde y se ríe”, porque en realidad no pierde, más bien gana, y mucho.
